心衰是心原性中风的第二大病因。对于心脏移植术前出现中风的心衰患者，成功救治后是否仍具备心脏移植条件尚有待研究。
近期，阜外医院李淑娟、黄洁等发文报道了道1例心衰合并急性缺血性中风患者成功取栓后顺利行心脏移植术的诊疗过程，为心衰合并神经系统严重并发症患者的诊疗提供了思路。
一位37岁女士，2年前因频发室性早搏、阵发性室性心动过速植入双腔埋藏式心脏复律除颤器进行对症治疗。诊断为扩张型心肌病，NYHA Ⅳ级。
二维超声心动图示左心室心尖部血栓形成，左心室射血分数24%，予低分子肝素皮下注射。
2023年7月2日晚患者突发口齿不清，右侧肢体偏瘫，美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分为10分。多模式CT未见出血，头颈CT血管成像（CTA）可见左侧大脑中动脉主干闭塞（图1A），脑血流量提示左侧大脑半球灌注减低（图1B），脑血容量未见明显异常（图1C）。
患者行多模式CT检查时症状改善，轻度言语不利，右侧肢体肌力恢复至4级，考虑仍有血栓向远端延展、病情再加重的可能；而且，颅内大血管闭塞会增加后续心脏移植、体外循环时的神经系统并发症风险，因此急诊血管内介入取栓治疗依然十分必要。
急诊脑血管介入再通手术过程（图2）：术中脑血管造影证实患者左侧大脑中动脉主干闭塞（图2A、2B）。
利用支架联合抽吸导管取栓技术，将血栓取出（图2E），成功实现改良脑梗死溶栓（mTICI）分级3级再通（图2C、2D）。
术后患者自觉言语完全恢复，肢体肌力较前改善。
术后5天内再次行多模式CT显示，患者的脑血管再通良好，且脑灌注未受影响，完全恢复至正常水平（图3）。
神经内科再次会诊评估脑血管对心脏移植术的影响：患者年轻女性，突发急性缺血性脑卒中，脑血管完全再通，脑组织无明确损失，术中对低血压耐受良好，可按计划进行心脏移植术。
经过一系列评估后，患者于2023年8月7日接受原位心脏移植手术，过程顺利，术后恢复良好，左心室射血分数升至60%。对比术前、术后X线胸片，可见患者术后心脏位置良好（图4），移植心脏健康且与受体适应良好。患者于2023年8月25日出院。
作者指出，本例患者使用抗凝药物，为静脉溶栓禁忌证，故未予静脉溶栓治疗，只能选择药物保守治疗或积极血管内取栓治疗。由于前瞻性临床试验有严格的患者入排标准、患者出血风险高及麻醉管理复杂，这类患者进行介入取栓治疗缺乏高质量证据。然而，由于严重的神经损伤可能会使患者丧失接受心脏移植术的资格，积极且及时的干预有可能挽救患者的神经功能，最终逆转患者的整体临床轨迹。
本例患者左侧大脑中动脉主干闭塞，虽然临床症状较轻，但有恶化的风险，而多模式CT显示患者此时并无明显的核心梗死区，存在大量的缺血半暗带，具备取栓指征。虽然患者左心室射血分数很低，血压需要多巴胺进行维持，术中细微的打击对其可能都是致命的，但考虑到患者尚年轻，与家属沟通后仍决定采取积极的治疗手段。
本例患者取栓治疗获得了非常满意的疗效，NIHSS评分降为0分，并且顺利接受了心脏移植手术，两周后康复出院，这在一定程度上对此类患者进行积极的血管内取栓治疗给予了肯定。
目前国内鲜有此类患者的报道，其诊疗也存在一定问题，例如，患者对介入手术的耐受情况存在不确定性，成功介入取栓后能否顺利接受心脏移植术仍缺乏足够的循证依据。因此，对于心功能差且合并脑血管疾病的患者，需要逐步开展探索性的临床试验，完善相关检查，充分评估其全身情况，收集全面的数据从而总结经验。针对此类患者，神经内科根据脑功能评估情况可有效地指导患者后续治疗方案的制定，因此多学科诊疗机制能够起到至关重要的作用。
来源：冯瑶, 王彬成, 张贵涛, 等. 心力衰竭合并急性缺血性脑卒中患者成功取栓后顺利行心脏移植术一例. 中国循环杂志, 2024, 39: 290-293. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.03.013
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